Aláírás gyűjtés / Regisztráció az amalgám tömések alkalmazásának beszüntetéséért

A csillaggal (*) jelölt mezők kitöltése kötelező.

Név*:

E-mail cím*:

Telefonszáma (nem kötelező):

Cím (nem kötelező):

TÁMOGATOM AZ AMALGÁM TÖMÉS ALKALMAZÁSÁNAK BESZÜNTETÉSÉT:

igen nem

A kéretlen levelek elkerülése érdekében kérjük, írja be az ellenőrző kódot a lenti mezőbe:

A Mehet gomb megnyomásával egyetért az oldal adatvédelmi irányelveivel.